医生的培养一直以来都遵循着一个标准流程。大学本科生已经初步涉猎了一些如生物、化学、数学和物理这样的医学预科课程。随后,那些被医学院录取的学生将在前两年大部分时间里学习更多的基础科学知识、人体解剖学以及人体的各种器官系统和疾病等的相关知识。后两年,他们将主要在病房里观摩并协助任教医师和医护人员,在外科、儿科、内科等各科室轮转。而在获得了医学博士学位之后,这些毕业生还要再花费几年的时间,作为实习医生和住院医生,在各自的领域接受专业培训。到了这种高级阶段,实习医生也作为医院的工作人员,在主治医生(通常为医学院教师)的指导下为病人看病,协助教师给医学院学生授误
这种培养程序的一大特点就是不同的学习阶段分属不同的部门管理,而不是由医学院全权管理。这是培养医生与培养律师的一个不同之处。在培养医生的过程中,医学院仅负责进行四年的教学,毕业时授予学生医学博士学位。而且,在后两年中,教学医院也一起承担教学任务,为学生提供实践场所。根据内科、外科等医学专业委员会的说明医学预科教育以授课方式进行,由大学教师来教授,而实习医生和住院医生的培训则由教学医院负责。可以料想的是,这种权力分立的医生培养管理模式使得工作复杂化:于是,建立一个令人满意、完美协调的医生教育体制就变得更加困难
过去二三十年来,培养医生的课程设置发生了一些变化。第一个变化是基础科学和临床教学关系的变化。多年来,学生对医学院前两年的安排一直怨声载道,他们觉得那些一成不变的基础科学课程无聊乏味,而且看起来与现实中的病人和疾病毫无关系。为此,近几十年来很多医学院开始将基础科学与临床医学结合起来,在减少基础科学课程的同时,留出时间让学生以小组形式针对基础科学在现实治疗过程中的应用方式进行讨论。在后两年的培养中,医学院也在努力将基础科学和临床护理更紧密地结合起来。而过去一直都是前两年讲授科学知识,后两年注重诊断和治疗。结果,医学院的这些新变化就在某些层面上减少了前后教学衔接上的障碍
第二个变化也即新近的一个变化是在医学预科方面。为了被医学院录取,大学毕业生需要完成规定课程。随着生物医学知识的发晨,以往的医学预科课程变得越来越不能适应现代医学的需要,有机化学课中涉及的很多材料与医学之间的联系也不如以前那么密切了,而生物化学的一些基础内容现在则显得更加重要。医学预科生先前花在物理上的时间现在可以用来更好地学习统计学。但是,多年来学习内容仍没什么太大变化,没有哪个大学敢控自大幅改动必修课程,因为那样会增加本校学生中请医学院时的风险
因此,只有让所有的大学和医学院作出共同努力,一起来调这些课程,问题才能得到解决。幸运的是,在经过许多困难之后,有关方面已经作出了相应的努力。美国医学院协会和蛋华德·休斯医学研究所共同成立了一个特别工作组,并提出了如下方案:现在申请医学院的学生不再需要参加以往的一系列医学预科课程了,而只需参加一个入学考试,证明自己已经掌握了进入医学院学习所必需的大量科学知识就可以了。一且这个方案全面落实,这样一个长期存在的问题将会基本得到解
培养医生课程设置的第三个变化源于过去半个世纪以来,人们对人体生物和健康理解的持续、快速发展。人类的遗传学知识、环境和生活方式对健康的影响等相关知识迅速扩晨。学术方面的蓬勃发展迫使很多医学院开始对其课程进行重大词整。比如,约翰·霍普金斯大学医学院最近宣布采用一个完全不同的课程设置。针对今后10年医生行医方式的变化,某教师委员会则进行了大量研究,并得出以下结论“新一代医生将对健康和疾病有一个全新的认识,他们关注个人的基因特征,并将探索这些特征是如何与长期形成的环境因素相互作用的。”正如该教师委员会的一些委员所介绍的那样,基于“生物和环境个体性原则,新课程设置的一个主要目标就是让健康和疾病的内容更为宽泛,从而鼓励医学院学生在一个包括社会、文化、心理和环境等诸多可变因素的练合体系中去探索个体健康的生物特性”:为了赁彻落实新的课程安排,约翰·霍普金斯大学医学院特别设计新建了一栋教学楼,以方便小组教学,同时,学院还引入了新的教学评估和补偿办法,以便统筹教与学,使二者平等统一于科研实践之中
并非每个医学院都作出了这么全面的改革。不过,所有教师都在不断地修订讲义,并开设一些新的课程以紧跟相关知识更新的步伐。随着知识的持续增长,难免会有人抱怨某门学科没有得到足够的重视。一些批评者指出,大多数医生对侵性病治疗的了解不够,从而导致上百万的病人道受了不必要的消苦。另一些人则批评说,全科医生对精神疾病知之甚少,这就解释了为什么临床诊断为患抑郁症的美国人在就医之后仅有1/3能得到合适的治疗。还有一些批评者认为,医学院学生在医疗公共卫生领域,或是信息技术、数据检索、数据处理技术等方面的学习不够充分
医疗政策改革和医护形式上的变化对医学院教育的内容也有所影响。美国国会通过了一系列法律,来应对不断增加的医疗支出,与随之而来的健康维护组织和其他形式的医护机构数目大增的问题。而这改变了医生的从业方式,要想适应新的形势,医生无法对这些变化视而不见:另外,没有从业医生的积极配合和他们的知识背景,美国医疗体制中存在的间题也无法全部得到解决
对此,医学院教师已经作出了回应,开设了卫生经济学、卫生政策研究等方面的课程。现在,每个医学院都开设了这样的课程。然而,人们总认为,医学院就应该教授医学科学,由于这种观念的束缚,使得讲授新课程所遇到的挑战远远高出之前所料想的。最近的一项调查表明,近半数受查学生对目前的课程设重不清,约90%的学生希望能对学科有更多了解。另一项新近的调查显示,遍1/4的受查医生不知道美国的医疗体制运转费用是全世界最高的;约1/3的人认为美国人的平均寿命居世界首位;40%的调查对象大大低估了无医保美国公民的比例
实习医生和住院医生项目作为医学研究生教育的一个组成部分,为年轻医生参与解决美国医疗体制中的重大问题提供了更多机会。至少可以期待的是,实习医生和住院医生能够得到认真教导,培养出好的从医习惯,这样就可以减少不断升的医疗费用,比如,减少耗资的诊断性检查,多依赖经验进行诊断和治疗等。此外,还能推想到的是,人们将会做出更多的努力,改普医疗水平:努力培训住院医生,将医疗失误最小化,目前医疗失误每年会造成约9.8万例不必要的死亡。不过,些著名医疗专家小组在最近的一项报告中指出,医学研究生教育仍无法达到上述目标。
医学院课程设重还存在其他方面的问题,如医生职业道德问题与医患关系处理问题等。长久以来,人们一直认为没有必要针对此类问题开设专门的课程,由资深医生在病房里以身作则,学生们就会自然习得了。然而,这种主观断在一系列压力下完全站不住脚。继堕胎、安乐死、克隆和千细胞等研究引起相关争论之后,医德问题就显得更加突出、复杂了。与此同时,研究人员发现,饮食、锻炼和抽烟对健康的影响,他们还公布了一些数字,显示未能听从医生劝告的病人数目多得惊人。而要想劝告病人,医生不能仅仅依赖友善和职业常识了,沟通技巧的重要性就突显出来了
尽管如此,如何有效讲授这些课程又是另一个问题。生物伦理学已经发展得比较充分了,学生接受相关指导后,就可以在出现一些复杂的道德问题时加以辨识,并且能在各种矛盾因素存在的情况下仔细分析这些问题。除此之外,人们还获悉不少其他方面的信息:如病人的需求和他们总是违背医嘱,拒绝更健康生活方式的原因等等。不过,传授这些知识是一回事,改变学生的行为,使其在实际工作中表现出更好的医德,对病人的心理需求以及趋向多元化的人口之间傲妙的文化差异更加敏感又完全是另外一回事。而在讲授这些课程中遇到的挑战首先就是在医学主导的学术氛围中,如何说服学生认真对待这些学科。在这样一个医学环境中,学生一般会认为,伦理学或人际关系学没什么实际意义,只会消耗他们的精力,让他们无法专心学习最重要的科学知识和医学技能
有效讲授伦理学和人际关系学所遇到的另一个因难就是:学生在医院病房里的所见所闻往往与他们上课学到的内容相冲突。在针对医学院学生和实习医生的一些调查中,多数人回答说,类似的事情他们见得太多了:医院工作人员仍造篡改病历;对下级粗口相加;对病人漠不关心;将他人的功劳据为己有;甚至在值班时速喜、吸毒。在宾夕法尼亚州6所医学院开展的一项研究中,交回问卷的学生中有61%称亲眼目踏过上述行为
以前,大多数医学院总有部分行为榜样,一些临床医生的品行和对待病人的态度已被视为人文关怀的格模。今天当然也存在这样的好医生,但他们往往被涯没在数目庞大的教师队伍中,已鲜有常与学生持续接触的资深医生了。现在的医学院中的临床医生,良莠不齐。一项针对实习医生和住院医生的调查显示,教学医院的主治医生中,仅有42%可以算作是典范
鉴于以上种种难处,请查出了严重的医生职业规范问题也就不足为奇了。在某项研究中,有近半数医生声称,知道有的同事能力不足,但并没有向上级反映。而很多医生都认为,建议病人使用与他们的经济利益相关设备做检查没什么不妥。有遍1/3的调查对象承认,如果病人真的想进行某项检查,即便他们认为那样的检查纯属浪费,根本没有必要,他们也会开出检查单
总体来看,医学院在某些方面表现不错。比如,它跟上了知识的快速发展,教给了学生相关的专业技能和诊断、医治病人的能力。除了教授医学知识以外,它还敦促学生积极参与到改进医疗体制中来,培养了学生成长为称职的医生所必需的价值观和人际关系技巧。不过,医学院在其他方面也存在诸多不是,这些不足或许在过去不值一提。而在当代美国,人们将生活方式对健康的影响看得与病毒和基因对健康的影响同等重要,病人在种族和文化上也更加多样化,高额的医疗支出已经成为美国财政政策的头号挑战。因此,纠正上述问题显得比几十年前更加紧
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